Posted by: Newanda JM | September 3, 2009

JANIN LETAK LINTANG

BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Letak lintang adalah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul.1 Kelainan letak pada janin ini termasuk dalam macam-macam bentuk kelainan dalam persalinan (distosia). Distosia adalah kelambatan atau kesulitan persalinan. Dapat disebabkan kelainan tenaga (his), kelainan letak dan bentuk janin, serta kelainan jalan lahir.2

Gambar 1: Janin letak lintang kehamilan 28 minggu
Sumber: http://catalog.nucleusinc.com/imagescooked/3522W.jpg

Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Hal ini dapat terjadi karena penegakkan diagnosis letak lintang dapat dilihat pada kehamilan muda dengan menggunakan ultrasonografi.3 Pemeriksaan USG juga bermanfaat dalam menegakkan adanya plasenta previa.6
Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak lintang antara lain: RSUP Dr. Pirngadi, Medan 0,6%; RS Hasan sadikin, Bandung 1,9%; RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1% dari 12827 persalinan; sedangkan Greenhill menyebut angka 0,3% dan Holland 0,5 – 0,6%.1
Dengan ditemukannya letak lintang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor – faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di samping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin.
I.2 TUJUAN

Tujuan dari penyusunan referat ini adalah sebagai kajian keilmuan dalam bidang obstetric ginekologi yaitu janin letak lintang sehingga akhirnya dapat dihasilkan pemahaman materi secara lebih mendalam dalam rangka menunjang kegiatan praktek di lapangan dengan pasien.

I.3 RUMUSAN MASALAH

Rumusan masalah yang akan dibahas dalam referat ini adalah anatomi,fisiologi, definisi letak lintang, epidemiologi letak lintang, faktor resiko hifema, diagnosis hifema, penatalaksanaan serta prognosis hifema.

BAB II
PEMBAHASAN

II.1 Definisi
Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang didalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu, sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), dibelakang (dorsoposterior), diatas (dorsosuperior), atau di bawah (dorsoinferior).

Gambar 2: Janin letak lintang
Sumber : pennhealth.com/health_info/pregnancy/000152.htm
Letak lintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan sumbu panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu (termasuk di dalamnya bila janin dalam posisi oblique).

Gambar 3:a. Fetal attidude – relationship of fetal parts to one another: norm: mod flexion of head, flexion of arms unto chest, & flexion of legs to abdomen
b. Fetal lie – relationship of cephalocaudal axis (spinal column) of fetus to c. a. of mother
longitudinal: parallel transverse: fetal c.a. is 90° to woman’s spine
c. Fetal Presentation – determined by fetal lie and by the body part that enters the pelvic passage first. The portion of the fetus is referred to as the presenting part. Fetal presentation may be cephalic, breech, or shoulder
Letak lintang kasep adalah letak lintang kepala janin tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan uterus.4

Gambar: Macam macam letak, termasuk letak lintang
Sumber: Obstetrics Illustrated

II.2 Epidemiologi
Angka kejadian letak lintang berkisar antara 0,5 – 2 %. Dari beberapa rumah sakit pendidikan di Indonesia dilaporkan : Medan 0,6 %, Jakarta 0,1 % (1948), Bandung 1,9 %. Grenhill melaporkan 0,3 %.5

II.3 Anatomi dan fisiologi

Dalam pada itu pengetahuan anatomik mengenai alat kandungan sangat perlu bagi seorang yang berkecimpung dalam fisiologi dan patologi reproduksi, sesuai dengan pepatah keine Physiologie ohne Anatomie. Perlu dipahami pula, bahwa dalam masa kehamilan timbul perubahan-perubahan pada alat kandungan yang harus pula diketahui.
Anatomi alat kandungan terbagi atas 1) alat genitalia eksterna; dan 2) alat genitalia interna.
ALAT GENITALIA EKSTERNA
Mons veneris adalah bagian yang menonjol di atas simfisis dan pada wanita dewasa ditutup oleh rambut kemaluan. Pertumbuhan rambut kemaluan ini tergantung dari suku bangsa dan juga dari jenis kelamin. Pada wanita umumnya batas atasnya melintang sampai pinggir atas simfisis, sedangkan ke bawah sampai ke sekitar anus dan paha.
Labia mayora (bibir-bibir besar) terdiri atas bagian kanan dan kiri, lonjong mengecil ke bawah, terisi oleh jaringan lemak yang serupa dengan yang ada di mons veneris. Ke bawah dan ke belakang kedua labia mayora bertemu dan membentuk kommisura posterior.

Gambar 4: Genitalia Eksterna wanita
Sumber: http://www.cartage.org.lb/en/themes/Sciences/LifeScience/General

Labia minora (bibir-bibir kecil) adalah suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalain bibir besar. Ke depan kedua bibir kecil bertemu dan membentuk di atas klitoris preputium klitoridis, dan di bawah klitoris frenulum klitoridis. Ke belakang kedua bibir kecil juga bersatu dan membentuk fossa navikulare. Fossa navikulare ini pada wanita yang belum pernah bersalin tampak masih utuh, cekung seperti perahu ; pada wanita yang pernah melahirkan kelihatan tebal dan tak rata. Kulit yang meliputi bibir kecil mengandung banyak glandula sebasea (kelenjar-kelenjar lemak) dan juga ujung-ujung urat saraf yang menyebabkan bibir kecil amat sensitive. Jaringan ikatnya mengandung banyak pembuluh darah dan beberapa oto polos yang menyebabkan bibir kecil ini dapat mengembang. Klitoris kira-kira sebesar kacang ijo, tertutup oleh preputium klitoridis, dan terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis, dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoridis terdiri atas jaringan yang dapat mengembang, penuh dengan urat saraf, hingga amat sensitive.
Vulva berbentuk lonjong dengan ukuran panjang dari muka ke belakang dan dibatasi di muka oleh klitoris, kanan dan kiri oleh kedua bibir kecil, dan di belakang oleh perineum ; embriologik sesuai dengan sinus eksternum (lubang kemih) berbentuk membujur 4-5 mm dan tidak jarang sukar ditemukan oleh karena tertutup oleh lipatan-lipatan selaput vagina, tidak jauh dari lubang kemih, di kiri dan di kanan bawahnya, dapat dilihat dua ostia skne. Saluran skene analog dengan kelenjar prostate pada laki-laki. Di kiri dan kanan bawah, dekat fossa navikulure, terdapat kelenjar bartolin. Kelenjar ini, dengan ukuran diameter lebih kurang 1 cm, terletak di bawah otot konstiktor kunni dan mempunyai saluran kecil panjang 1,5 – 2 cm yang bermuara di vulva, tidak jauh dari fossa navikulare. Pada koitus kelenjar Bartholin mengeluarkan getah lender.
Bulbus vestibule sinistra et dekstra terletak di bawah selaput lender vulva, dekat ramus ossis pubis. Besarnya 3 -4 cm panjang, 1 – 2 cm lebar, dan 0,51 – 1 cm tebal;
Mengandung banyak pembuluh darah, sebagian tertutup oleh muskulus iskio kavernosus dan musklus konstriktor vagina. Embriologik sesuai dengan korpus kavernosum penis. Pada waktu persalinan biasanya kedua bulbus tertarik ke atas, ke bawah arkus pubis, akan tetapi bagian bawahnya yang melingkari vagina sering mengalami cedera, dan sekali-kali timbul hematoma vulva atau perdaharan.
Introitus vagina mempunyai bentuk dan ukuran yang berbeda-beda. Pada seorang virgo selalu dilindungi oleh labia minora; jika bibir kecil ini dibuka, maka barulah dapat dilihat, ditutupi oleh selaput dara (hymen). Hymen ini mempunyai bentuk yang berbeda – beda, dari yang semilunar (bulan sabit) sampai yang berlubang-lubang, atau yang ada pemisahnya (septum); konsistensinya pun berbeda-beda juga, dari yang kaku sampai yang lunak sekali. Hiatus himenalis (lubang selaput dara) berkuran dari yang seujung jari sampai yang mudah dilalui oleh dua jari. Umumnya berukuran dari yang seujung jari sampai yang mudah dilalui oleh dua jari. Umumnya hymen robek pada koitus, dan reobekan ini terjadi pada tempat jam 5 atau jam 7, dan sampai dasar selaput dara itu. Sesudah persalinan, hymen robek pada beberapa tempat, dan apa yang dapat dilihat adalah sisa-sisanya (karunkula himenalis) saja.
Perineum, yang terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm.
ALAT GENITALIA INTERNA
Vagina (Liang Kemaluan)
Setelah melewati introitus vagina, kita temukan liang kemaluan yang merupakan suatu penghubung antara introitus dan uterus. Arahnya sejajar dengan arah dari pinggir atas simfisis ke promontorium. Arab ini penting diketahui pada waktu mcmasukkan jari ke dalam vagina ketika mcngadakan peineriksaan ginekologik. Dinding dcpan dan bclakang vagina berdekatan satu sama lain, masing-rnasing panjangnya 6,5 cm dan 9 cm. Bentuk vagina sebelah dalam yang berlipat-lipat disebut rugac: di tengah-tengallnya ada bagian yang lebih keras, disebut kolumna rugarum. Lipatan-lipatan ini memungkinkan vagina pada persalinan inch:bar, sesuai dcngan fungsinya scbagai bagian lunak jalan-lahir. Di vagina tidak didapatkan kelenjar¬kelcnjar bersckresi. Epitel vagina terdiri dari epitcl gepeng tidak bertanduk, di bawalinya tcrdapat jaringan ikat yang mengandung banyak pembultth darah. Pada kchamilan tcrdapat hipervaskularisasi lapisan jaringan tersebur, schingga dinding vagina kelihatan kebiru-biruan, yang disebut livide. Di bawah jaringan ikat tcrdapat otot-otot dengan susunan yang sesuai dengan susunan otot-otot usus. Bagian dalamnya terdiri atas muskulus sirkularis dan bagian luarnya atas muskulus longitudinalis. Di sebelah luar otot-otot ini terdapat fasia (jaringan ikat) yang akan berkurang elastisitas pada wanita yang lanjut usianya.
Di sebelah depan dinding vagina depan bagian bawah terdapat uretra, sedangkan bagian atasnya berbatasan dengan kandungan kencing sampai ke forniks anterior vagina.
Dinding kanan dan kiri vagina berhubungan dengan muskulus levator ani. Di sebelah atas vagina membentuk fornises laterals sinistra et dekstra; 1,5 cm di atas forniks lateralis dalam paramtrium terletak utetra, dan pada tempat itu uteter melintasi arteria uterine. Hal ini penting diketahui jika harus menjahit kembali robekan pada serviks uteri yang lebar, dan dekat pada tempat arteria uterine serta ureter berada.

Gambar: Genitalia interna wanita
Sumber: http://www.knol.com
Vagina mendapat pendarahan dari :
1. Arteria uterine, yang melalui cabangnya ke serviks dan vagina memberikan darah ke bagian 1/3 atas vagina.
2. Arteria vesikalis inferior, yang melalui cabangnya memberi darah ke vagina bagian 1/3 tengah.
3. Arteria hemaroidalis mediana dan arteria pudendus interna, yang memberikan darah ke bagian 1/3 bawah vagina.

Gambar: Sumber perdarahan uterus,vagina dan ovarium
Sumber: http://anatomytopics.files.wordpress.com/2008/12/blood-supply-uterus-vagina-ovary-ut

Darah kembali melalui pleksus vena yang ada, antara lain pleksus pampiniformis, ke vena hipogastrika dan vena iliaka ke atas.
Getah bening (limfe) yang berasal dari 2/3 bagian atas vagina akan melalui kelenjar getah bening di daerah vasa iliaka, sedangkan getah bening yang berasal dari 1/3 bagian bawah akan melalui kelenjar getah being di region inguinalis.
Uterus berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng kea rah muka belakang : ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyao rongga. Dindingnya terdiri atas otot-oto polos. Ukuran panjang uterus adalah 7 – 7,5 cm, lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm, dan tebal dinding 1.25 cm. letak uterus dalam keadaan fisiologis aalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina, demikian pula, korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri).
Uterus terdiri atas :
1. Fundus uteri
2. Korpus uteri
3. Serviks uteri.

Fundus uteri adalah bagian uterus proksimal; di situ kedua tuba Fallopi masuk ke uterus. Di dalam klinik penting untuk diketahu sampai dimana fundus uteri berada oleh karena tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan pada fundur uteri.
Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri (rongga rahim). Serviks uteri terdiri atas :
1. Parsvaginalis servisis uteri yang dinamakan porsio
2. Pars supravaginalis servisis uteri adalah bagian serviks yang berada di atas vagina.
Saluran yang terdapat pada serviks disebut kanalis servikalis berbentuk sebagai saluran lonjong dengan panjang 2,5 cm. Saluran ini dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks, berbentuk sel-sel torak bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum, dan pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum. Kedua pintu ini penting dalam klinik, misalnya pada penilaian jalannya persalinan, abortus, dan sebagainya. Secara histologik uterus terdiri atas (dari dalam ke luar):
1. endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri;
2. otot-otot polos
3. lapisan serosa, yakni peritoneum viserale.

Gambar: Anatomi alat reproduksi wanita dan lapisan uterus
Sumber: http://www.octc.kctcs.edu/GCaplan/anat2/notes/Image717.gif

Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh-pembuluh darah yang berkeluk-keluk. Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid pada seorang wanita dalam masa reproduksi (childbearing age). Dalam masa haid endometrium untuk sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi dan selanjutnya dalam masa sekretorik (kelenjar-kelenjar telah berkeluk¬keluk dan terisi dengan getah). Masa-masa ini dapat diperiksa dengan mengadakan biopsi endometrium.
Lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler, dan di sebelah luar berbentuk longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman; lapisan ini paling penting pada persalinan oleh karena sesudah plasenta lahir, berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang berada di tempat itu dan yang terbuka.
Uterus ini sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan ligamenta yang menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan baik. Ligamenta yang memfiksasi uterus adalah:
1) Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum (Mackenrodt) yakni ligamentum yang terpenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteria uterina.

2) Ligamentum sakro-uterinum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan, ke arah os sakrum kiri dan kanan.
3) Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ice daerah inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan kadang-kadang terasa sakit di daerah inguinal waktu berdiri cepat karena uterus berkontraksi kuat, dan ligamentum rotundum menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada daerah inguinal. Pada persalinan is pun teraba kencang dan terasa sakit bila dipegang.
4) Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang meliputi tuba,berjalan dari uterus kea rah sisi, tidak banyak yang mengandung jaringan ikat. Sebenarnya ligamentum ini adalah bagian peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan berbentuk sebagai lipatan. Di bagian dorsal ligamntum ini ditemukan indung telur (ovarium sinistrum et dektrum). Untuk menfiksasi uterus, ligamentum latum ini tidak banyak artinya.

Gambar: Ligamentum penggantung uterus
Sumber: http://bioweb.wku.edu/courses/Biol131/images/uterus.jpg

5) Ligamentum infudibulo-pelvikum, yakni ligamentum yang menahan tube fallopi berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat-urat saraf, saluran-saluran limfe, ateria dan vena ovarika.
Di Samping ligamenta tersebut di atas ditemukan pada sudut kiri dan kanan belakang fundus uteri ligamentum ovarii proprium kiri dan kanan yang menahan ovarium. Ligamenta ovari ini embriologis berasal dari gubernakulum; jadi sebenarnya asalnya seperti ligamentum rotundum yang juga embriologis berasa dari gubernakulum.
Ismus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, diliputi oleh peritoneum viserale yang mudah sekali digeser dari dasarnya atau digerakkan di daerah plika vesiki uterine. Di tempat inilah dinding uterus dibuka jika mengerjakan seksio sesarea transperitonealis profunda. Dinding belakang uterus seluruhnya diliputi oleh peritoneum viserale yang membentuk di bawah suatu rongga yang disebut kovum Doglasi. Dalam klinik rongga ini mempunyai arti penting : rongga ini menonjol jika ada cairan (darah atau asites) atau ada tumor di daerah tersebut.
Uterus diberi darah oleh arteria uterine sinistra et dekstra yang terdiri dari rumus asendens dan rumus desendens.pembuluh darah ini berasal dari a iliaka interna (=a, hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum, masuk ke dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5 cm dari forniks vagina.
Kadang-kadang pada persalinan pada persalinan terjadi perdarahan banyak oleh karena robekan serviks ke lateral, sehingga mengenai cabang- cabangnya. Uterina. Robekkan ini disebabkan antara lain oleh pimpinan persalinan yang salah, persalinan dengan alat misalnya ekstraksi dengan cunam yang dilakukan kurang cermat dan sebagainya. Dalam hal ini harus berhati-hati dalam menjahit robekan serviks; kadang-kadang disangka robekan sudah dijahit dengan baik oleh karena tidak tampak adanya perdarahan lagi, padahal, perdarahan tetap berlangsung terus ke dalam parametrium. Timbullah hematoma di parametrium yang sukar di diagnosis dan dapat mengakibatkan ibu yang baru bersalin jatuh dalam syok dan jika hematoma di parametrium tidak dipikirkan, wanita itu mungkin tidak tertolong lagi.
Kita harus berhati-hati pula jangan sampai ureter yang dekat pada daerah tersebut ikut terjahit, sehingga terjadi anuria disusul oleh uremia, dan akhirnya kematian penderita.
Pembuluh darah lain yang memberi pula darah ke uterus adalah arteria ovarika sinistra et dekstra. Ini berjalan dari lateral dinding pelvis, melalui ligamentum infundibulo – pelvikum mengikuti tuba fallopi, beranastomosis dengan ramus asendens arteria uterine di sebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama-sama dengan arteri-arteri tersebut di atas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus vena ke hipostrika.
Getah bening yang berasal dari serviks akan mengalir ke daerah obturatorial dan inguinal selanjutnya ke daerah vasa iliaka; dari kropus uteri saluran getah bening ini akan menuju daerah para aorta atau para vertebra-dalam. Kelenjar-kelenjar getah bening penting artinya pada operasi karsinoma.
Intervensi uterus terdiri terutama atas system saraf simpatetik, tetapi untuk sebagaian juga atas system parasimpatetik dan serebrospinal. Yang dari system parasimpatetik ini berada di dalam panggul di sebalah kiri dan kanan os sacrum, berasal dari saraf sacral 2,3,4 dan selanjutnya memasuki pleksus frankenhauser. Yang dari system simpatetik masuk ke rongga panggul sebagai pleksus hipogastrikus melalui bifurkasio aorta dan promontorium terus ke bawah dan menuju ke pleksus frankenhauser. Pleksus ini terdiri atas ganglion-ganglion berukuran besar dan kecil dan terletak terutama pada dasar ligamento sakro-uterina. Serabut-serabut saraf tersebut di atas memberi inervasi pada miometrium dan endometrium. Kedua system simpatetik dan parasimpatetik mengandung unsure motorik dan sensorik. Kedua system bekerja antagonistic ; yang simpatik menimbulkan kontraksi dan vakokontriksi, sedangkan yang parasimpatetik sebaliknya ; mencegah kontraksi dan menimbulkan vasodilatasi.
Saraf yang berasal dari torakal 11 dan 12 mengandung saraf sensorik dari uterus dan meneruskan perasaan sakit dari uterus ke pusat saraf (serebrum). Saraf sensorik dari serviks dan bagian atas vagina melalui saraf sacral 2,3, dan 4, sedangkan dari bagian bawah vagina melalui nervus pudendus dan nervus ileoingunalis.

Tuba Fallopi
Tuba Fallopi terdiri atas :
1. Pars interstisialis, bagian yang terdapat di dinding uterus;
2. Pars imika, merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya
3. Par ampullaris, bagian yang berbentuk sebagai saluran agak lebar, tempat konsepi terjadi
4. Infundibulum, bagian ujung tuba yang terbuka kea rah abdomen dan mempunyai fimbria. Fimbria penting artinya bagi tuba untuk menangkap telur untuk kemudian menyalurkan telur ke dalam tuba. Bentuk infundibulum seperti anemone (binatang laut)
Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum viserale, yang merupakan bagian dari ligamentum latum. Otot di dinding tuba terdiri atas (dari luar dan dalam) otot longitudinal dan otot sirkuler. Lebih ke dalam lagi didapatkan selaput yang berlipat-lipat dengan sel-sel yang bersekresi dan bersilia yang khas, berfungsi untuk menyalurkan telur atau hasil konsepsi kea rah vakum uteri dengan arus yang ditimbulkan oleh getaran rambut getar tersebut.
Ovarium (Indung Telur)
Wanita pada umumnya mempunyai 2 indung telur kanan dan kiri, yang dengan mesovarium menggantung di bagian belakang ligamentum latum, kiri dan kanan. Ovarium adalah kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm. pinggir atasnya atau hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabut – serabut saraf untuk ovarium. Pinggir bawahnya bebas. Permukaan belakangnya menuju ke atas dan belakang, sedangkan permukaan depannya ke bawah dan depan. Ujung yang dekat pada tuba terletak lebih tinggi daripada ujung yang dekat pada uterus, dan tidak jarang diselubungi oleo beberapa fimbria dari infundibultun. Ujung ovarium yang lebilt rendalt bcrhubungan dengan uterus dengan ligamentum ovarii proprium tempat ditentukannya jaringan otot yang menjadi saw dengan yang ada di ligamentum rotundurn. Embriologik kedua ligamentum berasal dari gubernakulum.
Struktur ovarium terdiri atas :
1. Korteks di sebelah luar yang diliputi oleh epithelium germinativum yang berbentuk kubik, dan di dalam terdiri dari stroma serta folikel-folikel primordial;
2. Medulla di seblah dalam korteks tempat terdapatnya stroma dengan pembuluh-pembuluh darah, serabut-serabut saraf, dan sedikit otot polos.
Diperkirakan pada wanita terdapat kira-kira 100.000 folikel primer. Tiap bulan satu folikel akan keluar, kadang-kadang dua folikel, yang dalam perkembangannya akan menjadi folikel de Graaf. Folikel – folikel ini merupakan bagian terpenting dari ovarium dan dapat dilihat di korteks ovarii dalam letak yang ebraneka ragam dan pula dalam tingkat-tingkat perkembangan dari satu sel telur dikelilingi oleh satu lapisan sel-sel sampai mejadi folikel de Graaf yang matang terisi dengan likuor follikuli, mengandung estrogen, dan siap untuk berovulasi.
Folikel de graaf yang matang terdiri atas :
1. Ovum, yakni suatu sel besar dengan diameter 0,1 mm, yang mempunyai nucleus dengan anyaman kromatin yang jelas sekali dan satu nucleolus pula.
2. Stratum granulosum yang terdiri atas sel-sel granulose, yakni sel-sel bulat kecil dengan inti yang jelas pada pewarnaan dan mengelilingi ovum; pada perkembangan lebih lanjut terdapat di tengahnya suatu rongga terisi likuor follikuli.
3. Teka interna, suatu lapisan yang melingkari stratum granulosum dengan sel-sel lebih kecil daripada sel granulose
4. Di luar teka interna ditemukan teka eksterna, terbentuk oleh stroma ovarium yang terdesak.
Pada ovulasi folikel yang matang dan yang mendekati permukaan ovarium pecah dan melepaskan ovum ke rongga perut. Sel-sel granulosa yang melekat pada ovum dan yang membentuk korona radiata bersama-sama ovum ikut dilepas. Sebelum dilepas, ovum mulai mengalami pematangan dalam 2 tahap sebagai persiapan untuk dapat dibuahi. •
Setelah ovulasi, sel-sel stratum granulosum di ovarium mulai berproliferasi dan masuk ke ruangan bekas tempat ovum dan likuor follikuli. Demikian pula jaringan ikat dan pembuluh-pembulith darah kecil yang ada di situ. Biasany a timbul perdarahan sedikit, yang menyebabkan bekas folikel diberi nama korpus rubrum. Umur korpus rubrum ini hanya sebentar. Di dalam sel-selnya timbul pigmen kuning, dan korpus rubrum menjadi korpus luteum. Sel-selnya membesar dan mengandung lutein dengan banyak kapiler dan jaringan ikat di antaranya. Di tengah-tengah masih terdapat bekas perdarahan. Jika tidak ada pembuahan ovum, sel-sel yang besar serta mengandung lutein mengecil dan menjadi atrofik, sedangkan jaringan ikatnya bertambah. Korpus luteum lambat laun menjadi korpus albikans. Jika pembuahan terjadi, korpus luteum tetap ada, malahan menjadi lebih besar, sehingga mernpunyai diameter 2,5 cm pada kehamilan 4 bulan.
II.4. PATOFISOLOGI
Keadaan ini terjadi bila sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip,hasilnya adalah letak lintang oblik. Letak lintang obliq biasanya hanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal atau letak lintang saat persalinan. Oleh karena,di Inggris letak lintang oblik dinyatakan sebagai letak lintang yang tidak stabil.
Pada letak lintang biasanya bahu berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Pada keadaan yang disebut sebagai presentasi bahu ini,arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan. Lebih lanjut,karena pada kedua posisi tersebut, punggung dapat mengarah ke anterior atau ke posterior, ke superior atau ke inferior, biasanya jenis letak lintang ini dapat dibedakan lagi menjadi letak lintang dorsoanterior dan dorsopsterior.
II.5. ETIOLOGI
Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor – faktor tersebut adalah :
⁂ Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus, anensefalus, plasenta previa, dan tumor – tumor pelvis.
⁂ Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau sudah mati.
⁂ Gemelli (kehamilan ganda)
⁂ Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum
⁂ Lumbar skoliosis
⁂ Monster
⁂ Pelvic kidney dan kandung kemih serta rektum yang penuh.
Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek.
Sedangkan menurut Williams Obstetri,penyebab utama letak lintang adalah:
1. Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi.
2. Janin premature
3. Plasenta previa
4. Uterus abnormal
5. Cairan amnion berlebih
6. Panggul sempit
Wanita dengan paritas 4 atau lebih memiliki insiden letang lintang 10 kali lipat dibanding wanita nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh kedepan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan terjadinya posisi oblik atau melintang. Plasenta previa dan panggul sempit menyebabkan keadaan serupa. Letak lintang atau letak oblik kadang kadang terjadi dalam persalinan dari posisi awal longitudinal.
Sebab terpenting terjadinya letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam keaadaan letak lintang. Keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya turunnya kepala dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor didaerah panggul, dan plasenta previa dapat pula mengakibatkan terjadinya letak lintang tersebut. Demikiaan pula kelainan bentuk rahim, seperti misalnya uterus arkuatus atau uterus subseptus, juga dapat menyebabkan terjadinya letak lintang tersebut.

II.6. DIAGNOSIS
(1) Inspeksi
-Perut membuncit ke samping
-Uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya
(2) Palpasi
– Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan

Gambar: Palpasi janin letak lintang
Sumber: http://www.who.int/reproductive-health/impac/Images_S/fig28transverse.
– Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk ke dalam pintu atas panggul
– Kepala (ballotement) teraba di kanan atau di kiri
(3) Auskultasi
Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri.
(4) Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)
– Apabila bahu sudah masuk kedalam panggul teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman.

Gambar: Pemeriksaan dalam pada janin letak lintang
Sumber: http://www.lesjta.com/e/1999/img/1999_073_img5.gif
– Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.
– Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan klavikula.
– Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.
Pemeriksaan luar (palpasi Leopold) diraba kepala di kanan atau di kiri perut ibu
1. Bunyi jantung ada disekitar pusat
2. Fundus uteri terhadap usia gestasi lebih rendah daripada letak memanjang
3. Pemeriksaan dalam mungkin dapat diraba lengan, bahu atau iga janin
4. Tentukan berdasarkan letak punggung : dorsosuperior atau dorsoinferior, dorsoanterior, dorsoposterior

Bila janin dalam keadaan hidup, segera dilakukan pengakhiran persalinan dengan sectio cesaria. Bila janin telah mati dan syarat syarat embriotomi terpenuhi, lakukan embriotomi. Jika embriotomi tidak mungkin dikerjakan, lakukan sectio cesaria.
Koreksi letak lintang menjadi memanjang dengan versi luar masih dapat dicoba dilakukan bila :
• Persalinan masih dalam fase laten
• Selaput ketuban masih utuh
• Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul
• Anak dalam keadaan baik
• Ibu dalam keadaan baik

Gambar: Tindakan versi luar
Sumber: http://www.who.int/reproductive-health/impac/Images_P/fig59versiondb.gif

Tindakan versi ekstrasi pada letak lintang hanya boleh dilakukan :
• Anak kedua kehamilan kembar
• Selaput ketuban baru pecah atau dipecahkan

II.7. MEKANISME PERSALINAN1,4,5
Anak normal yang cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam letak lintang. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil (prematur), sudah mati dan menjadi lembek atau bila panggul luas.
Beberapa cara janin lahir spontan
a. Evolutio spontanea
(1) Menurut DENMAN
Setelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan akhirnya kepala.
(2). Menurut DOUGLAS
Bahu diikuti oleh dada, perut, bokong dan akhirnya kepala.
b. Conduplicatio corpore
Kepala dan perut berlipat bersama – sama lahir memasuki panggul. Kadang – kadang oleh karena his, letak lintang berubah spontan mengambil bangun semula dari uterus menjadi letak membujur, kepala atau bokong, namun hal ini jarang terjadi. Kalau letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk ke dalam panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga panggul terisi sepenuhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR meregang. Hal ini disebut Letak Lintang Kasep = Neglected Transverse Lie
Adanya letak lintang kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri mengancam; bila tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit antara janin dan panggul serta dengan narkosa yang dalam tetap sulit merubah letak janin.
Bila tidak cepat diberikan pertolongan, akan terjadi ruptura uteri dan janin sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam rongga perut.
Pada letak lintang biasanya :
– ketuban cepat pecah
– pembukaan lambat jalannya
– partus jadi lebih lama
– tangan menumbung (20-50%)
– tali pusat menumbung (10%)

Keterangan : – VL : Versi Luar
-VE : Versi Ekstraksi

II.8. PROGNOSIS
Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan – kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya.1
♦ Bagi ibu
Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.5
♦ Bagi janin
Angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh :
(1) Prolasus funiculi
(2) Trauma partus
(3) Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus
(4) Ketuban pecah dini5

II.10. PENATALAKSANAAN
a. Pada kehamilan
Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan.

Gambar: Versi luar letak lintang dengan ekstraksi letak sungsang kaki
Sumber: http://catalog.nucleusinc.com/enlargeexhibit.php?ID=12113
Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan.4
b. Pada persalinan
Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC. Pada letak lintang kasep janin hidup dilakukan SC, jika janin mati dilakukan embriotomi.4

Gambar: A TRANSVERSE LIE. A, if a community health worker meets this, she is advised to refer the patient to you urgently! B, a shoulder presentation. (1) The incision for decapitation, leaving the head attached to an arm. (2) Caution! Don’t try to remove an arm, leave it attached to the head or the body, to help you to bring these down

DAFTAR PUSTAKA

1. Martohoesodo, S dan Hariadi, R. 1999. Distosia karena Kelainan Letak serta Bentuk Janin dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

2. Mansjoer, A dkk. 2001. Kelaianan pada Persalinan dalam Kapita Selekta Kedokteran 3th eds, jilid pertama. Media Aesculapius FKUI. Jakarta.

3. Bowes, W. 2006. Management of The Fetus in Transverse Lie. www. Uptodate.com

4. Dasuki, D. 2000. Distokia dalam Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito 2nd eds, cetakan 1. Medika FK UGM. Yogyakarta.

5. Mochtar, D. 1998. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi 2ndeds. EGC. Jakarta.


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Categories

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: